Főoldal » Az elhízás pszichoterápiája

Az elhízás pszichoterápiája

MEGOSZTÁS

Ha tetszett a cikk, akkor nyugodtan oszd meg ismerőseiddel, valószínű ők is örülni fognak neki.

Bevezetés:

Az elhízásban a pszichológiai tényezők közismerten fontos szerepet játszanak. Ennek alapján sokan pszichoszomatikus zavarként tartják számon az elhízás organikus okokkal nem magyarázható formáit. E zavarok modern elképzelései többdimenziós etiopatogenetikai alapon állnak, ezért multidiszciplináris munkára van szükség az elhízás prevenciójában és kezelésében. A magatartás-alapú zavarok – ilyen az elhízás is – magyarázatában a biopszichoszociális elmélet számít ma fő elméleti keretnek, amely az egyértelmű biológiai zavarok lineáris oksága helyett a cirkuláris okság elvén, az előre- és visszacsatolások bonyolult láncolatán alapul. Azon túl, hogy a biopszichoszociális elmélet kiemeli a biológiai, lélektani és társadalmi-kulturális összetevők fontos és egyenértékű szerepét, a különböző zavarok kialakulásában elkülönítenek prediszponáló, precipitáló és fenntartó tényezőket. Az elhízás kialakulásában prediszpozíciót jelenthet a genetika, a családi evési minták, a krónikus depresszió, stb. Precipitáló (trigger-) tényező lehet például a szexuális bántalmazás, aktuális lelki trauma (gyász, frusztráció valamilyen fontos területen). A fenntartó tényezők között a különböző megerősítők szerepére utalhatunk, amelyek a pavlovi elveknek megfelelő kondicionálások alapjai lehetnek (Garner, 1993).

Az elhízás az evészavar-spektrum részét képezi (hazai áttekintés: Halmy, 1996; Túry és Szabó, 2000). Ennek egyik végén a súlyos alultápláltságot jelentő anorexia, a másik végén az elhízás áll, közöttük a bulimia és több más típus helyezkedik el. Az anorexia és a bulimia klasszikus pszichoszomatikus zavarnak számítanak, melyek kezelésében a szomatikus eljárások után a pszichoterápiák hoztak döntő fordulatot. Az elhízás kapcsolata az evészavarokkal még inkább aláhúzza a pszichológiai tényezők szerepét. Az elhízottak egy részében túlevési epizódok, falásrohamok jellemzőek (kényszeres evés vagy túlevéses zavar, „binge eating disorder”). A rendszeres súlycsökkentő manőverekkel (önhánytatással, hashajtózással, vízhajtózással) élők a bulimiás obezitás alcsoportjának felelnek meg. Ez az altípus gyakran társul depresszióval.

A túlevéses zavar („binge eating disorder”) a kezelést kereső elhízott egyének 20-30%-ában fordul elő. Ezt hazai vizsgálatok is megerősítették (Resch és Sidó, 1997). A túlevéses zavarban szenvedő elhízottakban a pszichiátriai zavarok gyakorisága nagyobb (különösen a depresszióé, de a szorongásos zavaroké és a személyiségzavaroké is), mint falásrohamokkal nem rendelkező elhízottakban. Dolan és Lacey (1987) összefoglalója szerint az elhízottak több mint fele rendszeresen küzd falásrohamokkal, s mintegy 25%-uknak hetente legalább kétszer van ilyen epizódja. Az obezitás e formájának prognózisa sokkal rosszabb, mint a falásrohamokkal nem rendelkező elhízottaké. Marcus és mtsai (1990) összehasonlítottak falásrohamokkal rendelkező elhízottakat és olyanokat, akiknek nem voltak ilyen epizódjaik. A falásrohamokkal bírók szignifikánsan több pszichiátriai tünettel rendelkeztek, különösen depresszió, szorongás és szexuális zavarok jelentkeztek gyakrabban ebben a csoportban.

Az elhízás altípusai között a “sovány-kövér” egyének is említést érdemelnek: ők túlsúlyosak, de állandóan a fogyással foglalkoznak, pszichológiailag úgy viselkednek, mint az anorexiások.

Hasonló alcsoport az éjszakai evés szindrómája, amelyet Stunkard már négy évtizede leírt az obezitás kapcsán (Stunkard és mtsai, 1955). A belgyógyász-pszichiáter szerző a következő sajátosságokat emelte ki az új szindróma körülírásában: éjszakai hyperphagia, insomnia, reggeli étvágytalanság.  E tünetek különösen a súlynövekedés időszakában és stresshelyzetek következtében élénkültek fel. Az éjszakai falásrohamokkal járó állapotok speciálisan módosult, félálomszerű (ún. disszociatív) tudatállapotot jelenthetnek, s ebben a formában a hipnoterápia (ami hasonlóan disszociatív állapot) előnyös lehet.

A különböző alcsoportok elkülönítése azért célszerű, mert terápiájukban más-más terápiás stratégia látszik előnyösnek.

Pszichiátriai zavarok, pszichológiai eltérések elhízásban

Az elhízás kialakulásában szerepet játszó, egyébként alapvetően lényeges biológiai tényezőket áttekintésünkben nem tárgyaljuk, a pszichoszociális tényezőkre és a pszichoterápiák áttekintésére helyezzük a hangsúlyt.

Az elhízáshoz társuló pszichiátriai zavarok, illetve az elhízás pszichés háttértényezői között általában gyakori a depresszió, s ilyen komorbiditás esetén az antidepresszívumok fontos szerepet töltenek be (hazai áttekintés: Túry, 2000). További pszichés kockázati tényezőt jelent az alacsony önértékelés és a szociális ügyesség (kapcsolatteremtő és kapcsolattartó képesség) hiányos volta. Általában jellemző, hogy a pszichoszomatikus betegek érzelmeiket nem tudják jól kifejezni, a testükkel kommunikálnak. Az elhízott beteg komplex értékelésében szerepet kell kapnia a pszichés tényezők vizsgálatának (ilyenek például a traumatikus múltbeli események, amelyeknek szerepük lehetett az elhízás keletkezésében, vagy az interperszonális konfliktushelyzetek, amelyek leginkább a családhoz köthetők).

A fentiekkel összefüggésben fel kell hívni a figyelmet arra, hogy a túlsúlyosok a „külső kontroll” személyiségtípusába tartoznak: nem a belső ingerek (például az éhség, telítettségérzés) vezérlik őket, hanem külső referenciapontokat keresnek, külső ingerek jelentik a kontrollt számukra. Így például a szépen terített asztal külső ingerei miatt kezdenek enni, nem a belső éhségjelzések miatt. Hasonló személyiségszerkezet jellemzi az alkoholistákat vagy a bulimiásokat is. Ez a vonás tehát addikcióra hajlamos személyiségekre jellemző – ismert az is, hogy az elhízás felfogható ételaddikciónak is (Túry és Szabó, 2000).

A pszichológiai magyarázatokat illetően első helyen említendő a hagyományos pszichoanalitikus elmélet. A freudi elmélet az énfejlődési szakaszok közül a csecsemőkori orális fázisban bekövetkezett valamilyen traumához kötötte az evési viselkedés zavarainak lélektani megalapozottságát. Ebben az értelmezésben az evés elveszíti kizárólagos szükségletkielégítő, létfenntartó szerepét, egyéb (érzelmi) szükségletek (pl. a szeretetigény) kielégítéséhez kapcsolódik. Ha pl. az anya hiányzik valamilyen okból, ezt az űrt a gyerek (később a szeretett személy hiányakor a felnőtt is) táplálékkal igyekszik pótolni.

Gyakori az is, hogy az étel nem a szeretetet, hanem az erotikus vágyakat helyettesíti, illetve közvetíti. Így például a nemi éréskor a nők másodlagos nemi jegyeinek, jellegzetes zsírpárnáinak kialakulása az evés és a szexuális érettség között is kapcsolatot teremt; vagy szexuális inaktivitás, például a partner elvesztése elhízáshoz vezethet. Ide tartozik az is, hogy az anorexia nervosa hátterében igen gyakran a felnőtt nővé válástól való tudattalan félelem érhető tetten. A gyermekek fantáziáiban a terhesség és az evés összekapcsolása, az orális megtermékenyülés képzete gyakori. Ez a hiedelem természeti népeknél is megfigyelhető – a félvér gyerekek halványabb bőrszínéért a bennszülöttek a gyarmatosítók fehér kenyerét tették felelőssé (Forgács, 1991). Gyakran a szexuális vágyak elnyomására utal a házasságkötés vagy a szülés után kezdődő elhízás (Túry, 1996). A szexualitásnak és az evésnek szoros kapcsolata van, igen sok kulturális és pszichoterápiás tapasztalat utal erre.

A további pszichológiai magyarázatok között több érdekes megfigyelés érdemel említést, amelyeket a gyakorló orvos is hasznosíthat. Az étel védő funkciót is betölthet.  Ha a szülő nem találja megfelelőnek saját kompetenciáját abban, hogy megvédje a gyermekét, illetve nem ítéli saját személyét kellően biztonságos „érzelmi háttérnek”, étellel igyekszik őt kárpótolni. Meg kell említeni, hogy a szeretett személlyel való azonosulás, az identifikáció egyik formájaként az inkorporációt is megemlítik. Ennek nyomai vallásos rítusokban, pl. az úrvacsorában is fellelhetők, sőt egyes természeti népek kannibalisztikus szokásaiban is tetten érhetők (pl. a halottak agyának elfogyasztása a benne lévő ismeretek birtoklásáért – amiből aztán később lassú vírus fertőzések alakulhattak ki). Agressziót is kifejezhet a túlsúly, az agresszió „lenyelését”.

Az evés és az erő kapcsolata igen archaikus, a táplálék létfenntartó szerepéhez kapcsolódik minden kultúrában. Nyilvánvaló, hogy aki nem jut elég táplálékhoz, az erőtlen marad, sőt el is pusztulhat. Az evés és a megszerzett tapasztalat összefüggéseire jórészt köznapi nyelvi fordulatok utalnak (szellemi táplálék, tudásszomj, könyvek falása, stb.).

Milyen társadalmi megítélés alá esnek a túlsúlyosak? Korábban a közvélemény társaiknál nyugodtabb, derűsebb, megfontoltabb embernek tartotta őket, ma pedig a felmérések ellenkező beállítódást igazolnak: a túlsúlyosakat lustának és butának vélik, és nagyon sok területen negatív megkülönböztetést kell elviselniük átlagos súlyú, ugyanolyan fizikai vagy szellemi képességekkel jellemezhető társaikkal szemben.

Elhízott gyerekek családjának vizsgálata során azt találták, hogy nem csak az anya, de mindkét szülő testséma-zavarokkal és érzelmi nehézségekkel küzd, nem tűrik a gyerek negatív érzéseit (szorongás, agresszió), törekszenek ezek semlegesítésére (Geiger és Berghammer, 1982). A fentiek ismeretében érthető, hogy a túlsúlyos gyerekek kevéssé rendelkeznek belső, testi önismerettel, azaz az interoceptív érzékelésük fejletlen, alapvetően külső-kontroll attitűddel jellemezhetőek, dependensek, testséma-zavarokkal küzdenek.

Vannak, akik az obezitást evési kényszerként fogják fel, azaz distresszt okozó jellegét emelik ki, mások addikcióként kezelik. Kétféle értelemben tartják addikciónak az elhízást: egyrészt a személy önkárosító-örömszerző tevékenységének nem tud ellenállni a személy, másrészt az ételtől való pszichológiai függés valósul meg (testi megvonásos tünetek viszont nincsenek). A kontrollvesztettség élménye általános. Az elhízást a szenvedélybetegségekkel rokonítja az énhatárok labilitása, az alapszükségletek deformáltsága is.

A túlsúlynak kommunikatív szerepe is van. A nem vállalható érzések közvetítésére kiválóan alkalmas a túlsúlyos külső megjelenés. Így a konfliktushoz vezető belső késztetések „megállnak a határon”, a nyílt konfrontáció elkerülhető. A túlsúlyos emberek nehezebben vállalják az interperszonális konfliktusokat – minősítse bár ezt környezetük nyugodt méltóságnak, vagy gyáva magatartásnak. 

A társadalmi-kulturális háttér szerepe

E szempontból lényeges, hogy alapvetően megváltozott az ételhez való viszonyunk. Századokkal korábban a kövérség vonzó tulajdonság volt, az erőt, hatalmat, gazdagságot szimbolizálta. Manapság viszont a szegényebb rétegeknél nagyobb a súlygyarapodás. Gyógyult alkoholisták számolnak be arról, hogy absztinenciájuk megtartására a legnagyobb veszélyt az elhatározásukat ignoráló, ismétlődő italmeghívások jelentik. Hasonló a helyzet a fogyókúrázókat illetően is: több tucatnyi csábítás éri őket. Az ünneplésekhez hozzátartozik az etetés. Nyomásgyakorlás övezi az étkezést, elvesztette eredeti funkcióját, az éhség csillapítását. Belső igényt elégítünk ki az étellel, de nem az éhséget: az ürességtől való félelmet, szorongást, stb. csillapítjuk. Hozzászokunk az igények, vágyak azonnali kielégítéséhez, legalábbis annak pótlásához. Ez a fogyasztási kultúra rászoktat arra, hogy elvárjuk, a bajunk azonnal múljon el. Szinte mágikus hittel el is hisszük, hogy lehetséges a gyors fogyás is.

Az elhízás pszichoszociális következményei nagyrészt kulturális meghatározottságúak, mert a karcsúságideál szociális értékképző ereje nagy nyomást fejt ki a túlsúlyosokra, s az obezitásnak stigmatizáló hatása van (Sobal, 1995).

A társadalmi és kulturális hatások összefoglalásakor lényeges, hogy a nagy testnek sok kultúrában különböző jelentése és jelentősége van (áttekintés: Forgács, 1991; Forgács és mtsai, 1996). Sokszor a termékenység szimbóluma (példa a Willendorfi Vénusz). A hatalom, a dominancia jele is lehet, erre utal egyébként állatoknál a felborzolt szőrrel megnövelt testkontúr. Hazai epidemiológiai vizsgálatokból is ismert, hogy az alacsonyabb iskolázottságú, de vezető munkakörben dolgozó férfiak kétharmada túlsúlyos: a képzettség helyett a testtömeg jelenti a dominanciát (Béki, 1986). A kövér test lehet védekezés is, például gyermekek esetében. Ha vattamellénnyel megnövelik a gyermekek testhatárait, társukat közelebb engedik magukhoz, azaz nagyobb biztonságban érzik magukat (Geiger, 1978). A kulturális tényezők szerepét a testideálok koronként és kultúránként változó volta is alátámasztja. Jól illusztrálhatjuk ezt a vizuális művészetek alkotásaival: ma már jóval soványabb testalkatú személyeket ábrázolnak, mint a 20. század előtt. A manökenek, modellek testsúlya fokozatosan csökkent az utóbbi évtizedekben. Az ideális méretek csökkenésével párhuzamosan a nyugati civilizáció országaiban a nők átlagos testsúlya egyre nőtt, azaz a testideál és a reális test között egyre nagyobb lett a különbség. Ez a nőkre háruló elvárásokat, pszichés terheket is jelzi, melyek a női szereptúlterhelések, a teljesítményorientáció mellett felelősek lehetnek a női elhízás, de a többi evészavar (anorexia, bulimia) kialakulásában is.

Terápia

Az elhízás kezelésében változás következett be. Korábban a tápanyagfelvétel csökkentése és fokozott testgyakorlás állt előtérben. Az 1950-es évektől a pszichoanalízis egyre inkább helyet kapott a kezelésben, s a túlsúlyt tudattalan impulzusok következményének tartotta. Később a tanuláselmélet alkalmazása is megjelent.

A pszichoszomatikus zavarok komplex megközelítéssel érthetők meg és kezelhetők, ezért a terápiák integrálása szükséges – mind a szomatikus, mind a pszichoterápiáké. Ez gondos, stratégiára alapozott terápiatervezést igényel. Nincs hierarchikus értékrend a különböző terápiás módszerek között, mindegyik alkalmazott módszer része a terápiás folyamatnak. A pszichoszomatikus zavarokban a pszichoterápia egyenrangú a szomatikus gyógymódokkal – ez azt is jelenti, hogy együttműködésre van szükség a különböző diszciplínák között.

A terápia tervezésekor a legfontosabb szempontok egyike a motiváció. Általános szempontként említhető – és az alkalmazott módszer(ek)től talán függetleníthető – az a tapasztalat, hogy kellő belső motiváció (nem utolsó sorban tudatos szándék, akarás!) nélkül a súlycsökkentés nem sikeres, és/vagy nem tartós. Másként fogalmazva: megfelelő „szenvedésnyomás” híján a korábbi, kóros egyensúlyt fenntartó tüneti viselkedés preferenciája megmarad. Másrészt elengedhetetlen a hiteles terápiás közeg is, ami az eredményes terápia feltétele (legyen az egyéni terápia, csoportterápia, vagy az újabban egyre gyakrabban szervezett önsegítő csoport).

A terápia tárgyalásakor nem hagyható figyelmen kívül a pszichofarmakoterápia. Nem érintjük a különböző fogyasztószereket, csak a valódi pszichofarmakonokra térünk ki. A gyógyszeres lehetőségek számbavételekor tudni kell, hogy a pszichoszomatikus zavarokban gyakori a depresszió és a szorongás. Ezért az antidepresszívumok általában ajánlottak lehetnek, közülük a modern szerotonerg szereknek (SSRI) van elsősorban szerepük. Anxiolítikumokra is gyakran szükség lehet. Tartós változásra pszichoterápia közreműködésével számíthatunk, ugyanis gyakori a jojó-effektus, a fogyás utáni visszahízás (Túry, 2000). A pszichofarmakonok adása viszont nem jelentheti a pszichiátriai/pszichológiai teendők „letudását”, mert az elhízás pszichiátriai kezelése elsősorban nem gyógyszeres, hanem pszichoterápiás kérdés lehet. A gyógyszerek járulékos, kiegészítő szerepet töltenek be – kivétel természetesen az, ha pszichiátriai zavar (depresszió, szkizofrénia) áll az elhízás hátterében.

Pszichoterápia

A kliens motiváltsága, a terápia kerete, a „terápiás szerződés” értéke talán még fontosabb, mint a módszer. Minden terápia előtt tisztázni kell, mit akar a beteg, mit tud vállalni a terapeuta, milyen előnyei és hátrányai (!) származnak a betegnek a gyógyulásból. Az utóbbira azért kell gondolnunk, mert a pszichés zavarokban mindig jelen vannak bizonyos betegségelőnyök. Ezek a tényezők alapvetőek és meghatározzák a compliance – noncompliance kérdéskörét. Az is előfordulhat az igazi motiváció hiánya esetében, hogy a terápia nem vállalása a választandó út – óvakodnunk kell az omnipotencia-érzésektől (Frances és Clarkin, 1981).

Az elhízás kezelésében számba jövő fontosabb pszichoterápiás lehetőségek a következők:
1.Pszichodinamikus, mélylélektani terápiák.
2. Viselkedés- és kognitív terápiák.
3. Megváltozott tudatállapottal operáló módszerek: pl. imaginatív terápiák, relaxáció, meditáció, hipnózis.
4. Családterápia.
5. Csoportpszichoterápiák.

Ezeken túlmenően az integratív terápiás rendszerek jelentik a komplex, több támadáspontú kezelést. Továbbá: az önsegítő csoportoknak is szerepük lehet a kezelésben az Anonim Alkoholisták mozgalmához hasonlóan – ez a szenvedélybetegség-teóriát húzza alá. Fontos még felhívni a figyelmet az utókezelés, stabilizálás, a terápiából való kiesés (drop-out) kérdésére is. Az egyes módszereket röviden érintjük, néhány fontosabb technikát viszont részletesebben tekintünk át a következőkben.

l. Pszichodinamikus terápiák
E módszerek a személy élettörténetéből kísérelnek meg a zavarral összefüggésbe hozható eseményeket, konfliktusokat feltárni. Erre valamilyen formában mindig szükség van. Ha az elhízás az élet egyik szakaszában más okkal nehezen magyarázhatóan jelentkezik, gondos exploráció, a rejtett, elfojtott konfliktusok feltárása gyakran megmagyarázza a kialakulás mechanizmusát. A kérdés az, hogy mi lehet a tünet pszichés jelentése, mikor kezdődött, mi történt akkor, amikor kezdődött? A tudattalanul működő lelki mozgatórugók felismerése, belátása terápiás értékű lehet (Riskó, 1993).

A múltbeli élmények, tapasztalatok (sokszor: traumák, például szexuális visszaélés) feldolgozását célzó pszichoanalitikus/pszichodinamikus elgondolás az orális konfliktus rendezését emeli ki. Ezt egyéni vagy csoportos módszerekkel érhetjük el. A „külső kontroll” attitűdhöz és az énhatárok labilitásához jól illeszthetők a képzeletbeli, imaginatív eszközökkel operáló technikák. Ezek segítségével kialakítható vagy fejleszthető a hiányos vagy hiányzó szomatikus-interoceptív átélés, de elérhető korrektív emocionális élmény is. E csoportba sorolhatjuk a pszichodráma igen elterjedt és hatékony módszerét, mely csoportos, dramatikus formában segít feldolgozni a patológiás lelki jelenségek mögött álló élményeket.

2. Viselkedés- és kognitív terápiák
E terápiák tanuláselméleti alapon állnak, sokat építenek a betegek saját aktivitására. A betegek saját tréningje, az instrukciók alapján végzett gyakorlatok igen hatékonyak lehetnek.

A hagyományos viselkedésterápiák közé az evésnek, azaz a táplálkozási viselkedésnek a megváltoztatását célzó technikák tartoznak: önmonitorozás, például evési napló formájában, az étrend változtatása, az evést megnehezítő megoldások a hűtőszekrény bezárásától és a kulcs elrejtésétől kezdve az előre meghatározott időpontokban való étkezésig, stb. A naponkénti súlykontrollálás lényeges. A kívánatos testkép belső mintája megerősíthető például azzal, hogy a túlsúlyos személy régi, már kihízott ruháját vegye elő, s az legyen állandóan a szeme előtt, mintegy célként lebegve előtte. A képzeletben, rejtetten végzett klasszikus viselkedésterápiás megoldások – pozitív és negatív megerősítés, kioltás, stb. – szintén jó hatásúak. A képzeletben vagy hipnózisban végzett gyakorlatok során előnyös az is, ha a túlsúlyos egyén megtanulja belső ingereit érzékelni, a belső percepciót javítja, az éhség- és telítettségérzést tanulja. Ugyanígy hatékony az is, ha különböző helyzetekben elképzeli magát lefogyott állapotban.

A viselkedésterápia jellemzői általában a következők:
•    10-20 fős csoportterápiában folytatják.
•    A kezelés előre kialakított „leckék”-ből áll, amelyekre hetente kerül sor.
•  Kevésbé foglalkoznak a kliensek egyéni problémáival, inkább általános témákat tárgyalnak.
• Sok program kezelői teammel dolgozik (pszichoterapeuta, mozgásterapeuta, dietetikus).
•   A kezelés hetente egy alkalommal történik, 16-24 héten át.
•  A kezelés fő tartalma az evés önmonitorozása; az evésre és testgyakorlásra vonatkozó speciális
viselkedésbeli célok kitűzése; táplálkozási ismeretek nyújtása; az életmódbeli aktivitás növelése és a
rendszeres testgyakorlás bevezetése; ingerkontroll-technikák alkalmazása; a problémamegoldás
gyakorlása; kognitív újrastrukturálás; relapszus-prevenció.

A hagyományos viselkedésterápián túlmenő kognitív-viselkedésterápia lényege az, hogy a kérdéses probléma (jelen esetben az elhízás) fenntartásában a kognitív, a megismerést szolgáló mechanizmusokat (ítéleteket, feltételezéseket, gondolkodási sémákat) tekinti alapvetőnek. Az elmélet következménye, hogy a terápia célja a feltételezett kognitív és viselkedésbeli fenntartó mechanizmusok módosítása. A kognitív terápiák a patológiás viselkedések alapjául szolgáló kognitív tartalmakat, irracionális hiedelmeket, sablonokat, kognitív disztorziókat hivatottak megváltoztatni. Új attitűdök kialakítása a cél. Ilyen irracionális hiedelem lehet például: „ha kövér vagyok, nem zaklatnak annyit a férfiak”.

Jelentős mennyiségű evidencia gyűlt össze az utóbbi évtizedben, amely a kognitív-viselkedésterápia gyakorlati hasznát igazolja az elhízás kezelésében (áttekintés: Wilson és Brownell, 2002; Cooper és mtsai, 2003). Ezek általában arról tanúskodnak, hogy a kezelést befejezettek átlagos fogyása 10% körüli, amely klinikailag szignifikáns egészségi előnyökkel jár, a lélektani pozitívumokat is beleértve. A probléma viszont az, hogy a hároméves követés általában a testsúly visszanyerését igazolta.

Ma már sok kezelési program alkalmaz kognitív-viselkedésterápiás alapú technikákat, például a negatív gondolkodás korrekcióját, vagy a relapszus-prevenció segítését. A kognitív eljárások korábban már helyet kaptak az elhízással kapcsolatos egyes problémák kezelésében, mint például a túlevés (binge eating), a testképzavar (áttekintés: APA, 2000). Ezek nem törekszenek közvetlenül a testsúlycsökkentésre, az másodlagosan következik be. A kezelés fő problémája a leadott testsúly visszanyerése kezelés abbahagyása után. A prevenciót szolgáló hosszú távú módszereknek két fő formájuk van. A hosszú távú gyógyszeres kezelés az egyik, amelyet azonban kevés beteg fogad el, s a mellékhatások is aggályossá tehetik a terápiát. Vannak olyan helyzetek is, amelyekben a gyógyszeres kezelés nem jön szóba, ilyen például a terhesség. A másik módszer a hosszú távon alkalmazott pszichoterápia, amelynek hatékonyságát vizsgálatok támasztják alá (Bjorvell és Rössner, 1992).

A csalódást keltő hosszú távú eredmények két tényezőnek tulajdoníthatók: 1. a súly visszanyerésében a kognitív mechanizmusok szerepét elhanyagolják; 2. a kezelési célok bizonytalanok, hiányzik annak a rögzítése, hogy a fogyás után ki kell tűzni a testsúlyvesztés megtartását.

Cooper és mtsai (2003) kidolgoztak egy eljárást, amelyben a kezelés utáni súlyvisszanyerés áll a középpontban. Azt állítják, hogy a súlyvisszanyerés a hatékony súlykontroll vállalásának hibája, amelynek fő forrása az, hogy a klienseknek a testsúlyuk kontrollálásába vetett hitük progresszíve csökken. Egyre inkább feladják az erőfeszítést, amely aztán ahhoz vezet, hogy teljesen felhagynak a testsúly kontrollálásával, s visszatérnek a korábbi evési szokásaikhoz, majd ennek következtében ismét pozitív energiaegyenleg alakul ki. Ez a válasz paradox, mert érdemes volna a klienseknek fenntartaniuk a már elért eredményt, még akkor is, ha ez nem érte el előzetes várakozásaikat. Alulértékelik az elért fogyást, és figyelmen kívül hagyják az előnyöket.

A program 9 modulra bomlik, ezeket részletesen is leírják sok feladatlap, táblázat és értékelő anyagok mellékelésével. A programnak három megkülönböztető eleme van:
1.    Világos különbséget kell tenni a fogyás és a súly fenntartása között. Az első kezelési fázisban (amely a szerzők által leírt programban 17 ülés 30 héten át) a cél a fogyás. Ezt a súlymegtartó fázis követi, ami 7 ülést jelent 14 héten át.
2.    A fogyási stádiumban foglalkozni kell a testsúlyfenntartás lehetséges akadályaival. Ez a következőket foglalja magába:
a.    az irreális testsúlycélok mérséklése;
b.    a testkép körüli aggodalmaskodással való foglalkozás;
c.    a kliens elsődleges céljaival való foglalkozás.
Így az első fázisban terápiás célt jelentenek a testsúlyon túl más fontos területeket érintő változások is: a megjelenés, önértékelés, kapcsolatok minősége, jó közérzet.
3.    Segíteni kell a klienseket abban, hogy olyan viselkedési rutinokat és kognitív válaszokat tanuljanak
meg, amelyek szükségesek a hatékony testsúlykontrollhoz.

A viselkedésterápiás módszerek mellett említhetjük a stratégiai pszichoterápia szemléletét. Például a fogyni nem tudó betegnek azt javasolják, hogy egy hét alatt hízzon bizonyos mennyiséget. Miután ez bekövetkezik, a beteg igazolja azt, hogy képes alakítani a súlyát, még ha a másik irányban is. A következő feladat a visszafogyás, amit szintén el tud érni a beteg, majd ebben az irányban halad tovább. Ezek a meglepőnek tűnő paradox technikák drámai változást képesek előidézni.

A hatékony önkifejezést segítő tréningek azért nagyon hasznosak, mert sok túlsúlyos egyén rosszul kommunikál. Ezek az önérvényesítő („asszertív”) tréningek csoportmódszerek, jól fejlesztik a szociális készséget – ennek hiányosságait gyakran fedi el a testsúlytöbblet.

3. Megváltozott tudatállapotot alkalmazó módszerek

Ezek közös lényege, hogy a realitáshoz alkalmazkodó hétköznapi tudatállapot helyett módosult tudatállapotot hozunk létre valamilyen technikával, s ezt az érzékeny állapotot használjuk ki a terápia céljaira. Az alterált tudatállapotot leginkább a hipnózisban figyelhetjük meg. A hipnózis gyors változásokat képes létrehozni, hatékony módszer. Hipnózisban feltáró (pszichodinamikus) terápiák, viselkedésterápiák egyaránt végezhetők. Kereshetjük a kórfolyamat lelki okát és foglalkozhatunk csupán a tünettel. A feltáró terápiára jó példa a hipnózisban alkalmazott korregresszió módszere: a beteg életében fontos szerepet játszó, a túlsúllyal összefüggő eseményre megyünk vissza időben, s a felbukkanó élményekkel, emóciókkal végezzük a terápiás munkát. A tüneti terápia a kövér testtájak képzeletbeli bejárása és átalakítása lehet többek között. Természetesen hipnózisban igen hatékonyan végezhetünk viselkedésterápiás műveleteket (hipnobehaviouralis módszerek).

Hipnózisban is, de más imaginatív, azaz a képzelettel operáló módszerekben is jól kell ismernie a terapeutának a szimbólumok nyelvét. A beteg sokszor csak szimbolikus úton tudja megfogalmazni elfojtott élményeit, érzelmeit. E módszerek által közelebb kerülnek belső, tudattalan tartalmaikhoz, amelyek természetesen szorongást provokálóak is lehetnek, tehát ezekhez a módszerekhez csak szakembernek érdemes nyúlnia. Mindezek csoportos formában is alkalmazhatók (Túry, 2000).

4. Családterápia

Sok pszichoszomatikus elváltozás leginkább a családon belüli kommunikációs zavar következményeként értékelhető, így a családterápia ezekben az esetekben döntő lehet. A tünetnek a családon belül homeosztatikus funkciója van. Ha javul a tünethordozó, gyakran egy másik családtag betegszik meg, például: ha lefogy a feleség, a férjnek lehetnek szorongásos panaszai, mintegy annak kifejezéseképpen, hogy a csinosabb feleség kiválthatja a férfiak vonzódását, s férjnek új, számára kellemetlen érzésekkel kell(ene) szembenéznie (pl. féltékenységgel).
A családban leginkább a gyermekek tükrözik a családi rendszer működésének zavarát. Ha pszichoszomatikus zavarral küzdő gyermekről van szó, a családterápia általában elengedhetetlen. Ennek többféle orientációja ismert, de mindezekre érvényes, hogy a család erőforrásait próbáljuk mozgósítani, változást próbálunk elérni a rigiddé vált családi rendszerben. A pozitívumokat hangsúlyozzuk és erősítjük, így az egyes családtagokat nem játsszuk ki egymás ellen. Fontos arra a kérdésre választ kapnunk, hogy a családi rendszerben milyen funkciót tölt be a túlsúly, mire jó?
Az obezitás megértésében és kezelésében a család gyakran kulcsszerepet játszik. McVoy (1987) összefoglalójában utal arra, hogy az elhízott gyermekek anyja hiperprotektív, az apa kevéssé involvált és nem agresszív. Ezek hasonlóak a pszichoszomatikus családban leírtakhoz. A hatékony kezelés stratégiájának tartalmaznia kell a súlycsökkentésre és a családdinamikai változásokra törekvés eszközeit is. A testi aktivitás szerepére is sokan utalnak. Többféle obezitás létezik; nem homogén e zavar, például a gyermekkorban kezdődő forma kezelésre rezisztensebb. Az elhízás elemzésének ki kell terjednie a következőkre:
• az elhízott személy súlyának fejlődése; 
• a fogyási kísérletek;
• családi előzmények;
• a testsúly és az evés körüli családi interakciók;
• a családban előforduló túlsúlyosság története három generáción át;
• bulimiás tünetek jelenléte.
• A kezelésben három különálló fejlődési periódust kell figyelembe venni: a praepubertast, az ifjúkort és a felnőttkort. A praepubertasban lévő gyermek esetében a terapeuta főleg a szülőkre koncentrál. Általában a szülők aggodalma vezet a terápia kereséséhez. Fontos, hogy mit próbáltak meg korábban a fogyás érdekében. A fizikai aktivitás típusa abból a szempontból érdekes, hogy a szülőkkel vagy nélkülük végzi-e a gyermek, s ezt leginkább az összemosottság és túlprotektivitás határozza meg. A fizikai aktivitást tekintve szociálisan megerősítő feladatokat érdemes találni.

Nem ritka, hogy a szülő fogyasztani próbálja a gyermeket, de a nagyszülők titokban etetik. Ekkor a
szülők sem differenciálódtak saját szüleiktől. Ha a gyermekre diétát kényszerítenek, ez címkézi őt, s ő
lesz a „probléma”.

Az ifjúkorban komplexebb az elhízás dinamikája, az anorexia vagy bulimia kockázata nagy. A fogyásnak szociális rítus értéke is van, a jó külső értékké válik. Az összemosottság és hiperprotektivitás miatt a kezelést ki lehet vinni a családból, például csoportterápiába. Ezzel a fiatal saját felelősségét hangsúlyozzuk. A csoportokban is lehet családi témákkal foglalkozni, genogramot készíteni.

A felnőttkorban jelentkező elhízás még szélesebb spektrumú. A felnőtt gyermekkora óta is lehet túlsúlyos, vagy hirtelen hízott el felnőttkorban. A felnőttkori elhízás gyakoribb, mint a gyermekkori. A csoportmunka a felnőttekkel is hasznos, a befogadottság érzése lényeges számukra. A házastársat is be lehet vonni, különösen akkor, ha a testsúly viták forrása (például a feleség hízása). Ahol lehet, az eredeti család szignifikáns tagjait is be kell vonni. A kezelői teamnek lehetőleg legyen a tagja táplálkozás-szakember és testnevelő tanár.

Harkaway (1987) szerint az elhízott gyermekkel rendelkező családok öt csoportra oszthatók, amelyek az interakciós minták alapvető típusait képviselik:
• kétszülős család, amelyben a szülők konfliktusban vannak a gyerek súlyával kapcsolatban;
• egyszülős családok, amelyben a szülő nincs bevonva eredeti családjába; 
• kétszülős család, amelyben a szülők egységes véleményen vannak a gyermek súlyát illetően; 
• háromgenerációs családok; 
• családok, amelyek nem definiálják problémának a gyermek súlyát.

A tünet funkciójáról alkotott hipotézisek elemzése jelenti a következő lépést. Például a túlsúlyosság izolálhatja a gyermeket a kortárscsoportoktól, s a családot megkíméli a fejlődési átmenetek nehézségeitől. Ürügyet szolgáltathat arra, hogy a gyermek otthon maradjon és szemmel tartsa az egyik szülőt. Az obezitás miatti aggódás összetarthatja a családot. Ha pedig minden családtag elhízott, a gyermek nagy testsúlya lojalitást fejezhet ki. Ekkor a fogyás árulásnak minősülhet. A legtöbb családban egyébként egy sovány és egy elhízott szülő van. A túlsúly pszeudolázadás, autonómiatörekvés kifejezése is lehet. A legtöbb kezelési modellben nem veszik figyelembe az elhízás családbeli jelentését, pedig lényeges szempontról van szó.

5. Csoportterápia

Túl azon, hogy a csoportterápia gazdaságos, mert egyszerre több beteg kezelése folyik, specifikus előnyei is vannak. A csoportkohézió kialakulása felerősít olyan folyamatokat, melyek javuláshoz vezetnek. A betegek egymást segítve és a másik tükrén át jobban megértik saját helyzetüket. Egyes módszerek csak csoportban alkalmazhatók (pszichodráma, asszertív tréning, stb.). Különféle megközelítéssel működő csoportmódszerek ismertek (pszichodinamikus, viselkedésterápiás, hipnózis, relaxáció, stb.). A legjobbak az eklektikus csoportterápiák, melyekben többféle módszert alkalmaznak a csoport igényének, fejlődésének, a zavar jellegzetességeinek megfelelően: az önismeret fokozásától viselkedésterápiás elemekig, készségfejlesztéstől a relaxációs gyakorlatokig vagy éppen ismeretterjesztésig sok technika szóba jöhet. A jól működő csoportok kettős vezetésűek, maximum l2 fővel dolgoznak.

Általános megfontolások

Hangsúlyozni érdemes a terápiák integrációját, mert mindegyik módszer önmagában csupán egy szeletet emel ki az emberi személyiség teljességéből. Ezért kritizálhatók a csupán fogyókúrával vagy valamilyen mechanikusan alkalmazható „csodaszerrel” élő eljárások az obezitás kezelésében. Igaz, hogy egy-egy módszer is sokat segíthet, mert ha elindítja a változást, az elért eredmények stabilizálását a beteg saját erőforrásainak mozgósításával képes elérni. A gyógyulási, változási folyamatnak nem mindegyik fázisához szükséges külső (orvosi) segítség. Mindezek ellenére hatékonyabb és gyorsabb, ha több ponton beavatkozva próbáljuk megcélozni a komplex alapproblémát.

Leginkább csoportterápia szolgál az integratív terápiás rendszerek keretéül. Ezt egyéni terápiák egészítik ki: feltáró, pszichodinamikus terápia, viselkedés- és kognitív terápia, mozgásterápia, készségfejlesztés, diéta, és nem utolsósorban a szomatikus terápia. A komplex életmódváltozáshoz mindezek együtt nagyobb segítséget adnak, mintha külön-külön alkalmaznánk őket. Az önsegítő csoportok főként a szenvedélybetegségek (pl. az alkoholizmus) terén  terjedtek el: már gyógyult betegek szerveztek hasonló problémákkal küzdő társaiknak csoportos segítségnyújtást. Obezitásban is vannak ilyen
kezdeményezések, bár hazánkban még kevéssé terjedtek el. Szerepük abban lehet leginkább, hogy kapcsolatot, átmenetet teremtenek a professzionális segítségnyújtás és a betegek között. Bár a betegek egy csoportja számára ez a segítség elegendő változáshoz vezethet, bizonyos veszélyei is vannak: kialakulhat a pszeudoidentitás, azaz a betegek csak felszínes vigaszt keresnek, túlsúlyukat ürügynek tekintik a problémák elől való meneküléshez, nem akarnak valódi változást.
Minden módszer csak akkor jelent értéket, ha az elért eredmények stabilizálására is törekszik. Ebben a pszichoterápiának nagy szerepe van, hiszen rövid távú eredmények elérésére bármely módszer alkalmas. Minden módszernek vizsgálnia kell a hosszú távú eredményességet is. A terápia megszakadása (drop-out) legtöbbször személyiségzavarban szenvedőkkel, szenvedélybetegekkel fordul elő.

Lényegesnek kell tartanunk a tömegkommunikációs eszközök szerepét is: a karcsúság-ideál túlhangsúlyozottsága előnytelen. Igen erős modellértékük van a médiumokban megjelenő ideáloknak. E terület már túlhaladja a jelen munka tárgyát, viszont népegészségügyi fontossága igen nagy.

Irodalom

APA (American Psychiatric Association): Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). Am J Psychiatry 157(1): Suppl., 2000.

Béki G: Az elhízás társadalmi tényezőiről. Egészségnevelés 27:159-162, 1986.

Bjorvell H, Rössner S: A ten-year follow-up of weight change in severely obese subjects terated in a combined behavioural modification program. Int J Obesity 16:623-625, 1992.

Cooper Z, Fairburn CG, Hawker DM: Cognitive-behavioural treatment of obesity.
The Guilford Press, New York, London, 2003.

Dolan BM, Lacey JH: The bulimic obese: treatment response and long term outcome. In: Psychosomatic medicine (szerk. Christodoulou GN). Past and future. London, Plenum Press, 1987, 283-288. old.

Forgács A: Az étel, az evés és a testméretek pszichoarchaikus  jelentésrétegei. A Magyarországi Bálint Mihály Pszichoszomatikus Társaság és a Magyar Pszichofiziológiai és Egészséglélektani Társaság közleményei. Pszichoszomatikus füzetek. 25. füzet. Budapest, 1991.

Forgács A, Túry F, Németh M: Dominanciaviszonyok és evészavarok. Thalassa 7:83-92, 1996.

Frances A, Clarkin JF: No treatment as the prescription of choice. Arch Gen Psychiatry 38:542-545, 1981.

Garner DM: Pathogenesis of anorexia nervosa. Lancet 341:1631-1635, 1993.

Geiger Á: A testhatárok szerepe a juvenilis obezitás tünettanában. Magyar Pszichol Szemle 35:33-44, 1978.

Geiger Á, Berghammer R: Külső kontroll, érzelmek felismerése és kifejezése kövér gyermekeknél. Magyar Pszichológiai Szemle 39:260-271, 1982.

Halmy L: Az elhízás mai szemlélete. Psychiatria Hungarica 11:257-265, 1996.

Harkaway JE: Family intervention in the treatment of childhood and adolescent obesity. In: Eating disorders. The Family Therapy Collections (szerk. Harkaway JE, sorozatszerk.: Hansen JC). Aspen, Rockville, 1987, 93-104. old.

Marcus MD, Wing RR, Ewing L, Kern E, Gooding W, McDermott M: Psychiatric disorders among obese binge eaters. Int J Eating Dis 9:69-77, 1990.

McVoy JH Jr: Family fat: assessing and treating obesity within a family context. In: Eating disorders. The Family Therapy Collections (szerk. Harkaway JE, sorozatszerk. Hansen JC). Aspen, Rockville, 1987, 70-83. old.

Resch M, Sidó Z: Obezitás a pszichoszomatikus tükör előtt. Lege Artis Medicinae 7:802-807, 1997.

Riskó Á: Az étkezési zavarok (anorexia, bulimia, obezitás) meghatározása, klinikai tünetei, pszichodinamikai jellegzetességei, kezelési lehetőségei. In: Étkezési zavarok (szerk. Riskó Á). Magyar Pszichiátriai Társaság, Budapest, 1993, 6-16. old.

Sobal J: Social influences on body weight. In: Eating disorders and obesity (szerk. Brownell KD, Fairburn CG). New York, Guilford, 1995, 73-77. old.

Stunkard AJ, Grace WJ, Wolff HG: “The night eating syndrome”: a pattern of food intake amongst certain obese patients. Am J Med 19:78-86, 1955.

Túry F: Mi van a háj mögött? A “kis gömböc” története. Pszichoterápia 7:389-392, 1996.

Túry F: A túlsúly mint pszichoszomatikus zavar. Praxis 9:17-21, 2000.

Túry F, Szabó P: A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Medicina, Budapest, 2000.

Wilson GT, Brownell KD: Behavioral treatment for obesity. In: Fairburn CG, Brownell KD szerk.: Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook. Guilford, New York, 2002, 524-528. old.
 

 

Hivatkozás:
Túry F., Joó M. N.: Az elhízás pszichoterápiája. Obesitologia Hungarica 2004, Suppl. 4:72-88.

MEGOSZTÁS

Ha tetszett a cikk, akkor nyugodtan oszd meg ismerőseiddel, valószínű ők is örülni fognak neki.